EASD专家激辩：2型糖尿病可以永久逆转吗？

EASD专家激辩：2型糖尿病可以永久逆转吗？英国纽卡斯尔大学的罗伊-泰勒教授认为，通过对2型糖尿病患者进行低热量饮食的一系列研究，他已经证明2型糖尿病的持久缓解在现实世界中确实是可行的。他在概述自己的研究时首先介绍了Counterpoint研究，该研究于2011年证实，通过极低热量饮食1有可能逆转2型糖尿病。该研究还表明，2型糖尿病是由肝脏和胰腺中多余的脂肪引起的，而减少器官内的脂肪是缓解病情的关键。然而，Counterpoint只是一项短暂的概念验证研究，还需要进一步的研究来证明，恢复正常的过程会持续到低热量饮食阶段之后。Counterbalance和DiRECT试验在2016年的Counterbalance研究中，30名2型糖尿病患者在恢复正常饮食之前，进行了为期八周的超低卡路里饮食（每天从奶昔和汤中摄取800卡路里）。研究结果表明，如果体重减轻得以维持，2型糖尿病至少可以逆转6个月。不过，这两项研究都是在研究中心进行的，重要的是要确定2型糖尿病能否在日常管理的初级保健中逆转。DiRECT试验由全科医生实践提供，在纽卡斯尔和格拉斯哥之间协调进行，旨在回答这个问题。298名2型糖尿病患者参加了这项随机对照试验，其中包括为期12周的超低卡路里饮食，以及随后的减肥维持支持。长期研究结果和影响泰勒教授说："2018年，这项开创性的研究表明，通过初级保健中的饮食干预，2型糖尿病有可能得到缓解。1年后，干预组的体重比基线时平均轻了10公斤（22磅），近一半（46%）的糖尿病患者病情得到缓解--他们停用了所有降糖药物。2年后，他们的体重仍比基线时轻8.8千克（19.4磅），36%的人病情得到缓解。""随后，我们又将研究延长了三年，以调查该计划的长期益处。延长研究的参与者每三个月会在全科医生诊所接受一次护士或营养师的预约，在此期间，他们会得到有关保持减肥效果的建议。那些在避免体重反弹方面最成功的人一直保持在缓解状态。五年后，他们的体重仍比基线低8.9千克（19.6磅），仍处于缓解期。不过，这只占两年时处于缓解状态的人的23%，因为干预组的整体体重都有所恢复。这里传达的信息是，只有那些能够保持体重的人才能保持缓解状态--而且可以肯定的是，那些体重恢复到原来水平的人，2型糖尿病又会卷土重来"。泰勒教授的研究还确定了2型糖尿病的根本原因，以及缓解的生物学原理。他的研究表明，肝脏中多余的脂肪会阻碍胰岛素正常工作。它还会增加脂肪向包括胰腺在内的身体组织输出的正常过程，从而阻止产生胰岛素的β细胞正常工作。体重反弹会导致肝脏脂肪增加、肝脏输出脂肪增加以及贝塔细胞功能下降。对国家的影响和现实世界的适用性DiRECT的研究结果激励了英格兰的一项全国性缓解计划4，该计划采用极低热量饮食来促进体重减轻，从而逆转2型糖尿病。英国国家医疗服务体系（NHS）的"2型糖尿病缓解之路"计划的早期结果显示，12个月后体重减轻了10.3公斤（22.1磅），与DiRECT试验的结果相当。泰勒教授说："因此很明显，在现实世界中，通过必要的减重来实现2型糖尿病的缓解是可行的，只要提供足够的支持以避免体重反弹，就能实现持久缓解。避免体重反弹具有挑战性，但这是可能的，而且可以实现长期缓解"。英国莱斯特大学的KamleshKhunti教授发言反对该动议。Khunti教授认为，2型糖尿病的持久缓解在现实世界中并不可行。他利用对低热量饮食、GLP-1受体激动剂和减肥手术等生活方式干预措施的研究证据来解释原因。他解释说，通过生活方式干预（包括低热量饮食）缓解病情的方法已在多项研究中得到验证，但这些研究表明，行为改变很难长期维持。对生活方式干预和缓解定义的批评其中包括DiRECT试验，该试验经常被引用为通过低热量饮食实现减肥可使2型糖尿病缓解的证据。然而，DiRECT在五年后只报告了53名持续缓解者的数据，约占最初随机接受低热量饮食者的7%。Khunti教授说："DiRECT研究的成本效益分析也值得商榷。其他研究表明，通过改变生活方式减轻的体重最终会反弹。循环激素水平的变化会增加食欲，促使体重反弹。体重反弹还会导致附带肥胖--即失去的部分肌肉被脂肪取代。此外，研究还没有显示低热量饮食能降低糖尿病微血管并发症（如视网膜病变和神经病变）的风险，也不能降低大血管并发症（如冠状动脉疾病）的风险。"另一个关键问题是缓解的定义。美国糖尿病协会、EASD和英国糖尿病协会的最新定义是，缓解是指停止降糖治疗三个月后HbA1c<6.5%。遗憾的是，大多数干预措施的结果都不符合这一定义。例如，用于治疗2型糖尿病和肥胖症的GLP1受体激动剂在逆转2型糖尿病方面取得了显著效果。尽管这些结果令人震惊，但按照目前的定义，它们并不属于缓解，因为参与者并不能停止服用降糖药物。比较其他干预措施最有说服力的长期缓解数据来自减肥或减重手术，近三分之一的人在15年后仍处于缓解状态。"代谢手术也显示出对微血管和大血管的益处。GLP-1受体激动剂也是如此，"Khunti教授说。"然而，减肥手术是一种相当激烈的手术，并不适合所有人群。它还与严重的不良事件有关，其中一些可能是致命的。总之，在现实世界中，持久缓解是不可能的--至少按照目前对缓解的定义是这样。也许是时候对术语进行思考了；如果定义为'接受或不接受降糖治疗后高血糖缓解'，那么在现实世界中，更多的人可以实现缓解。"...PC版：https://www.cnbeta.com.tw/articles/soft/1401611.htm手机版：https://m.cnbeta.com.tw/view/1401611.htm